“跑男”送单途中昏迷，抢救超48小时死亡，保险赔不赔？｜上海金融法院|热点评

跑腿配送平台

为接单的“跑男”购买众包保障险

(资料图片)

一“跑男”在送单过程中突发昏迷倒地

送医救治无效死亡

家属向保险公司申请理赔

保险公司以抢救超过48小时死亡

不符合保险条款约定为由拒赔

保险公司是否应当承担赔偿责任？

国家医保统筹支付的医疗费能否得到保险理赔？

案情回顾

甲公司为其跑腿平台上的“跑男”向乙保险公司投保众包保障险，从“跑男”的接单收入中代扣保费。众包保障险为“跑男”在接送单过程中遭受的人身伤害或者因过失导致第三者伤残、死亡的责任提供保障。就人身保险部分，保险条款约定的承保条件是要求符合“突发疾病或者在48小时之内经抢救无效死亡的”。一日，“跑男”龚某在送单过程中，于地铁车厢内突发昏迷倒地，经送医抢救，先后在S医院、G医院治疗共计12天后死亡。龚某家属乙保险公司申请理赔遭拒，遂将乙保险公司告上法庭。

龚某家属认为：

保险条款理解有歧义，应作有利于被保险人的解释。龚某缴纳保费，又在保险期间内突发疾病死亡，保险公司应当赔偿。

乙保险公司认为：

龚某在送单过程中突发疾病，经抢救治疗12天无效死亡，从发病到死亡超过了保险条款约定的48小时，不满足理赔条件，且根据龚某提供的医疗费收据，其在G医院的医疗费系由医保统筹支付，个人未支付，不应获得保险赔偿。

一审法院判决保险公司承担赔偿责任，向龚某家属支付死亡赔偿金、全部医疗费赔偿金（扣除不计免赔）以及住院期间收入津补贴。乙保险公司不服上诉至上海金融法院。

上海金融法院二审后认为：

龚某死亡结果与送单时突发疾病具有因果关系，抢救过程中以医疗干预维持生命体征超过48小时符合常理，不能机械地以抢救是否超过48小时判断保险公司应否理赔，否则易引发道德风险，与社会公序良俗相悖，因而认定乙保险公司承担赔偿责任，并维持了一审关于死亡赔偿金、住院期间收入津补贴的判决，但因龚某在G医院的医疗费用系医保统筹支付，并非龚某家属自费支付，依据保险合同的损失填补原则，改判乙保险公司无需支付龚某在G医院的医疗费赔偿金。

法官释法

主审法官：贾沁鸥

综合审判一庭 三级高级法官

一

“跑男”职业突发意外较多，跑腿平台应当为其购买保险

“跑男”在为大众生活提供便利同时，面临较高的职业风险，包括在配送途中自身可能遭遇的人身伤害，或因交通事故造成第三者伤亡需承担赔偿责任。当突发事故或意外事件来临时，有相应的保险保障十分关键。在投保时，跑腿平台作为有一定资金和组织能力的机构，比“跑男”个人更有优势，可以从“跑男”的收入中代扣保费，组织“跑男”集体投保。众包保障险是集合了人身险与责任险特征的复合型保险，与“跑男”的职业风险较为契合，有较强的保障作用。

二

不能机械理解保险条款，“跑男”权益应得到保障     

本案中，龚某的死亡与突发疾病有因果关系，保险公司不能仅以其抢救超过48小时就不予理赔。对保险条款的机械理解，将限缩相关保险理赔的情形，激发伦理困境，显与投保人投保时的内心真实意思相悖。并且，从本案诊断结果看，龚某突发昏迷倒地，若未被及时送医，很可能当场死亡。龚某当场死亡能获得保险理赔，反过来因及时救治未在48小时内死亡保险不予理赔，不符合尊重生命的价值观和公序良俗。

三

国家医保统筹支付部分，保险不予理赔

乙保险公司虽应承担保险责任，但保险理赔遵循的是损失填补原则，目的是为防道德风险，因此被保险人获得赔偿不能超过其遭受的损失。龚某抢救过程中分别在S医院、G医院发生过两笔医疗费，其中S医院的医疗费系龚某家属自费支付，可以获得保险赔偿；G医院的医疗费系国家医保统筹支付，对该笔费用龚某家属并无实际损失，不能获得保险赔偿。